Мой сайт

E. Cardis*, M. Hatch†

* Centre for Research in Environmental Epidemiology (CREAL), Hospital del Mar Research Institute (IMIM), CIBER Epidemiologia y Salud Publica (CIBERESP), Барселона, Испания

† Radiation Epidemiology Branch, Division of Cancer Epidemiology and Genetics, National Cancer Institute, г. Роквилл, шт. Мэриленд, США

Абстракт

Двадцать пять лет прошло с момента аварии в Чернобыле, в результате которой миллионы людей, проживающих в странах Европы, подверглись воздействию радиоактивных веществ. В результате исследований, проведенных в популяции людей, подвергшейся радиоактивному воздействию, были получены новые важные данные, касающиеся влияния радиации на риск развития злокачественных новообразований. В частности, был исследован риск развития опухолей щитовидной железы при воздействии радиоактивных изотопов йода. Полученные данные чрезвычайно важны, так как они не только позволяют более детально изучить эффекты радиации, но и разработать методы защиты от нее. На сегодняшний день установлено, что дети и подростки, которые подверглись воздействию радиоактивного йода при Чернобыльской аварии, имели более высокий риск развития рака щитовидной железы. При этом риск напрямую зависел от дозы облучения и был тем выше, чем был меньше возраст ребенка и чем больше у него был дефицит стабильного йода. Данные, касающиеся риска развития рака щитовидной железы в других возрастных группах, не столь однозначны. Более того, отмечалось увеличение случаев развития других злокачественных опухолей и неопухолевых заболеваний, а также увеличение показателя смертности вследствие данных патологий. Хотя результаты некоторых исследований сложно интерпретировать ввиду методологических ограничений, недавние исследования состояния здоровья ликвидаторов Чернобыльской аварии показали, что после воздействия низкой дозы облучения у данных людей возрос риск развития лейкоза, других гематологических заболеваний, катаракты и, возможно, сердечно-сосудистых патологий. Для получения дополнительной важной информации, касающейся квантификации радиационных рисков и усовершенствования способов защиты от воздействия низких доз радиоактивного излучения, необходимо разделить всю популяцию людей, подвергшихся воздействию радиации при аварии в Чернобыле, на когорты и продолжить длительное тщательное пожизненное наблюдение за состоянием их здоровья.

©2011 Королевский колледж радиологов. Опубликовано ООО Elsevier. Все права защищены.

Ключевые слова: рак; катаракты; сердечно-сосудистые заболевания; авария в Чернобыле; радиация; рак щитовидной железы.

Сведения о параметрах поиска и источниках информации

В данный обзор была включена детальная информация из международных рецензированных научных источников, которые были опубликованы после заседания Чернобыльского форума в 2006 году, а также данные из основных ранее опубликованных источников и международных изданий, над созданием которых работали авторы статьи. Поиск информации осуществлялся с помощью следующих баз данных: PubMed, Medline и ISI.

Введение

За последние 25 лет после аварии в Чернобыле было проведено множество исследований, касающихся влияния радиации на здоровье человека. В основном они проводились в трех наиболее пострадавших странах – в Белоруссии, Российской Федерации и Украине [1,2].

В ходе этих исследований была получена очень важная новая информация о влиянии радиации на риск развития рака, в результате чего были предложены методы защиты от радиоактивного излучения. В частности были предложены методы снижения риска развития опухолей щитовидной железы, которые могут возникать при воздействии изотопов йода. Недавние исследования, в которых оценивалось состояние здоровья ликвидаторов аварии в Чернобыле, показали, что воздействие радиационного излучения в малых дозах ассоциировано с повышением риска возникновения лейкоза, других злокачественных опухолей кроветворной ткани, а также катаракт и, возможно, патологий сердечно-сосудистой системы.

В статье представлен обзор современных эпидемиологических документов, которые были опубликованы в международных источниках, прошедших рецензию, и в которых содержится информация об исходах злокачественных опухолевых и неопухолевых заболеваниях. В статье также обсуждается такая важная тема, как необходимость проведения хорошо структурированных исследований, в ходе которых, возможно, удастся получить информацию, с помощью которой удастся разработать способы количественной оценки риска при воздействии малых доз радиации и методы защиты от нее.

Корреспонденцию направлять по адресу: E. Cardis, CREAL – Centre for Research in Environmental Epidemiology, Park de Recerca Biomedica de Barcelona, Doctor Aiguader 88, 08003 Barcelona, Spain. Тел: +34-932-147-312; Факс: +34-932-147-301.

Адрес электронной почты: ecardis@creal.cat (E. Cardis).

0936-6555/$36.00 © 2011 Королевский колледж радиологов. Опубликовано ООО Elsevier. Все права защищены. doi:10.1016/j.clon.2011.01.510

Злокачественные опухоли как результат воздействия радиации

Рак щитовидной железы

Знания о радиации и раке щитовидной железы до аварии в Чернобыле

Связь между внешним радиационным облучением и заболеванием раком щитовидной железы, который является редкой злокачественной патологией эндокринной системы, была впервые установлена в 1969 году при проведении исследований среди людей, выживших после атомных бомбардировок [3]. Хотя пик заболеваемости раком щитовидной железы был зафиксирован через 25 лет после атомных бомбардировок [4], и впоследствии со временем отмечалось снижение заболеваемости, через 60 лет после этих событий риск развития этой патологии у пострадавших все еще остается очень высоким [5].В ходе исследований, в которых принимали участие люди, выжившие после атомных бомбардировок, и пациенты, проходившие курсы наружной лучевой терапии по поводу различных злокачественных и доброкачественных опухолей, была установлена линейная зависимость между дозой облучения и риском развития рака. Риск был выше, если в момент облучения возраст испытуемого не превышал 10-15 лет [6,7]. Избыточный относительный риск (ERR) развития рака щитовидной железы при воздействии внешней радиации у женщин обычно намного выше, чем у мужчин. При этом рак щитовидной железы, развившийся при воздействии радиации, по своей гистологической структуре преимущественно является папиллярным и значительно реже фолликулярным, медуллярным или анапластическим [8].

До аварии на Чернобыльской атомной электростанции (АЭС) считалось, что внутренняя радиация обладает незначительным канцерогенным потенциалом или вообще не вызывает развития злокачественных опухолей. Эти выводы в основном были сделаны на основании результатов исследований, в которых принимали участие совершеннолетние пациенты, облучавшиеся радиоактивными изотопами йода в диагностических или терапевтических целях [9-11]. Несмотря на общеизвестный факт, что назначение детям сравнительно низких доз внешней лучевой терапии сопровождается увеличением риска возникновения опухолей щитовидной железы, и невзирая на то, что имелась лишь скудная информация о результатах лучевой терапии детей, ранее всегда считалось, что побочные эффекты при проведении лучевой терапии детям отсутствуют.
Знания о радиации и раке щитовидной железы после аварии в Чернобыле

В первые несколько лет после аварии на Чернобыльской АЭС был сделан ряд значимых шокирующих эпидемиологических наблюдений. Впервые существенное увеличение показателя заболеваемости раком щитовидной железы у детей, проживавших в области расположения Чернобыльской АЭС на Украине [12] и непосредственное к северу от нее в Белоруссии [13,14], было отмечено после выброса радиоактивных изотопов йода во время аварии в Чернобыле (две вышеуказанные территории были подвержены наиболее выраженному загрязнению радиоактивными изотопами). Увеличение частоты случаев развития рака щитовидной железы в основном наблюдалась у детей, которые на момент аварии относились к самой младшей возрастной группе (возраст от 0 до 4 лет), при этом, несмотря на аварию, заболеваемость среди взрослых оставалась на прежнем уровне. Хотя общее число новых случаев рака щитовидной железы было относительно небольшим, увеличение показателя заболеваемости по сравнению с предыдущими годами оказалось существенным. Прирост заболеваемости оказался статистически выявляемым уже через 3-4 года после аварии. Наибольший уровень заболеваемости был отмечен в Гомеле, в наиболее загрязненном после аварии белорусском городе. Данный факт позволяет предположить то, что йод-131 (I-131), который является основным компонентом радиоактивного выброса [15] и быстро абсорбируется тканями щитовидной железы, был ключевой причиной развития рака щитовидной железы у детей после аварии на Чернобыльской АЭС.

Помимо вышеуказанных эпидемиологических особенностей при обследовании детей с первыми случаями заболевания раком щитовидной железы были обнаружены отличительные клинические и патоморфологические характеристики опухоли. Опухоли описывались учеными как низкодифференцированные и агрессивно растущие. Эти опухоли были склонны к инвазии и метастазированию [16-19], однако при этом отмечались высокие показатели выживаемости больных [1]. После Чернобыльской аварии преобладали случаи заболевания папиллярным раком щитовидной железы, при этом в основном встречался солидный/фолликулярный подтип рака, который с клинической точки зрения является более агрессивным, чем классический папиллярный вариант. У тех пациентов, у которых заболевание развилось в течение короткого промежутка времени после аварии, в тканях опухоли были обнаружены транслокации RET/PTC 3, которые ассоциированы с солидным вариантом папиллярного рака щитовидной железы [20].

Эффект от воздействия радиации в детском возрасте. Через десять лет после аварии в Чернобыле было проведено несколько экологических исследований, в ходе которых было установлено, что у детей из трех наиболее сильно пострадавших стран, риск развития рака щитовидной железы оказался существенно повышенным (более подробная информация представлена в сноске [1]). В двух недавних исследованиях, одно из которых проводилось на Украине [21], а второе в Белоруссии и на Украине [22], сообщалось, что показатель ERR/Гр (избыточный относительный риск на дозу облучения) равнялся 8,0 (95% доверительный интервал: 4,6 , 15) и 19 (95% доверительный интервал; 11, 27), соответственно. В ходе экологического исследования в Брянской области в России [23] были получены исходные данные (базируются на немногочисленных случаях заболевания раком щитовидной железы), свидетельствующие в пользу того, что после аварии в Чернобыле опухоли щитовидной железы являлись следствием совместного влияния на организм человека дефицита йода и радиоактивных веществ, попавших в атмосферу во время выброса. К примеру, в населенных пунктах, где отмечался выраженный дефицит йода, избыточный относительный риск был в два раз выше, чем в областях с достаточным поступлением йода в организм человека (оценка проводилась путем определения содержания йода в моче).

После аварии в Чернобыле, сопровождавшейся радиоактивным выбросом, было проведено первое аналитическое исследование, в котором принимали участие 107 молодых пациентов с раком щитовидной железы из Белоруссии и испытуемые из 2 контрольных групп, при этом был определен относительный риск развития рака щитовидной железы при воздействии радиации. При средней дозе облучения ? 1 Гр относительный риск был в пять раз выше риска, наблюдаемого при средней дозе < 0,3 Гр. В последующем в России было проведено еще одно небольшое исследование, в котором принимали участие люди, возраст которых на момент аварии в Чернобыле не превышал 19 лет (у 26 из них был рак щитовидной железы, а 52 участника исследования относились к контрольной группе). Дозы I-131, попавшего в щитовидную железу рассчитывались для каждого испытуемого индивидуально с помощью полуэмпирического метода. Было установлено, что риск развития рака у данной группы испытуемых был существенно повышен, при этом относительный риск на единицу дозы облучения был аналогичен относительному риску, определенному в предыдущем исследовании (относительный риск/Гр = 5,2) [25]. В ходе крупного исследования по типу случай-контроль (276 испытуемых с заболеванием, в основном из Белоруссии, и 1300 испытуемых из подобранной контрольной группы), в котором анализировались данные о белорусских и российских детях, возраст которых на момент аварии не превышал 15 лет, было установлено, что у детей, подвергшихся облучению в дозе менее 1 Гр показатель ERR/Гр равнялся 5,6 [26]. Затем были проведены два параллельных когортных исследования, в ходе которых анализировалась распространенность рака щитовидной железы. В ходе этих исследований, проводившихся в северной части Украины и в Белоруссии через 10-15 лет после Чернобыльской аварии, молодому населению (приблизительно 25000 человек) один раз в два года проводили скрининговое обследование щитовидной железы [27,28]. В обоих исследованиях (проводились при сотрудничестве с Национальным Институтом Злокачественных Новообразований США) выполнялось тщательное клиническое обследования области щитовидной железы. Стандартизированный периодический скрининг, включающий в себя пальпацию, ультразвуковое исследование щитовидной железы и определение уровня ее гормонов в крови, выполнялся всем испытуемым вне зависимости от полученной дозы облучения. Кроме того, проводился структурированный клинический опрос участников исследований. Дизайн исследования был таковым, что исключалась возможность проведения разного объема диагностических обследований в рамках скрининга; все диагностированные во время обследования случаи рака были подтверждены независимой международной группой экспертов. Индивидуальная оценка содержания изотопов I-131 выполнялась систематически и основывалась на результатах сканограммы щитовидной железы (была выполнена всем участникам исследования в течение 2 месяцев с момента аварии в Чернобыле). Кроме того, учитывались результаты моделирования переноса радиоактивных веществ в окружающей среде и данные опроса испытуемых относительно места их проживания и потребления продуктов питания, загрязненных радиоактивными изотопами. Концентрации стабильного йода измерялись в моче во время скрининга.

В ходе первого этапа скрининга, выполненного на Украине (1998-2000 г.), было проанализировано 45 случаев заболевания раком щитовидной железы, при этом была установлена прочная линейная корреляционная связь между дозой облучения изотопами I-131 и риском развития рака щитовидной железы. Избыточный относительный риск на единицу дозы облучения (EOR/Гр) составил 5,25 (95% доверительный интервал: 1,7, 27,5). Также отмечалась зависимость величины риска от пола (у женщин выше) и возраста испытуемого на момент облучения (наивысший риск у наиболее молодых групп испытуемых) [27]. В ходе анализа распространенности рака щитовидной железы в группе испытуемых из Белоруссии [28] было установлено, что при дозе облучения < 5 Гр (n = 85) зависимость «доза-ответ» была линейной, при этом при более высоких дозах риск снижался. При дозе < 5 Гр показатель EOR/Гр составил 2,15 (95% доверительный интервал: 0,81, 5,47). Величина данного показателя оказалась меньшей, чем в исследованиях, проводившихся в Украине, и в исследованиях случай-контроль, проводимых ранее. Однако результаты данного исследования не противоречили ранее полученным результатам.

Благодаря проспективному дизайну украинско-американских и белорусско-американских исследований, в ходе которых многократно изучалась строение и функция щитовидной железы у молодых лиц, подвергшихся воздействию радиации, удалось изучить тенденцию заболевания и составить прогноз риска развития рака щитовидной железы. Результаты анализа влияния радиации на заболеваемость раком щитовидной железы, которая изучалась в ходе украинского исследования, уже опубликованы [29]. После начального скрининга, в ходе которого число человеко-лет наблюдений оказалось равным, приблизительно, 73000, было выполнено три курса обследований и выявлено 65 случаев заболеваний раком щитовидной железы. Зависимость риска от дозы облучения была линейной, что не противоречило результатам ранее выполненных экологических исследований и исследований «случай-контроль». Показатель ERR/Гр через двадцать лет после облучения составил 1,91 (95% доверительный интервал: 0,43, 6,34). Его величина оказалась меньшей, чем в ранее проведенных исслдеованиях (EOR/Гр = 5,25, 95% доверительный интервал: 1,7, 27,5), и чем в исследованиях, посвященных оценке риска развития рака щитовидной железы у детей, подвергшихся внешнему облучению (показатель ERR/Гр, полученный в ходе обобщенного анализа результатов семи исследований: 7,7; 95% доверительный интервал: 2,1, 28,7). Однако результаты исследований не противоречили друг другу. Снижения риска развития рака при увеличении дозы облучения в ходе наблюдения выявлено не было.

Необходимо продлить наблюдение за испытуемыми и использовать национальные регистры злокачественных опухолей, чтобы определить отмечается прирост или началось снижение заболеваемости папиллярным раком щитовидной железы у детей, подвергшихся воздействию радиации. Также это позволит установить, может ли в данной группе испытуемых заболеваемость начать увеличиваться за счет других гистологических типов рака.

Воздействие радиации во время внутриутробного развития.

Так как щитовидная железа детей раннего возраста чрезвычайно чувствительна к радиоактивным изотопам йода (отчасти объясняется ее небольшими размерами), можно ожидать, что щитовидная железа плода также высоко восприимчива к радиации. Кроме того, пролиферативная активность клеток щитовидной железы плода выше, чем таковая у детей или взрослых [30]. Тем не менее, на сегодняшний день информация о риске развития рака щитовидной железы у лиц, которые подверглись облучению во время радиоактивного выброса в Чернобыле во время внутриутробного периода развития, практически отсутствует. В 2000 году было проведено скрининговое ультразвуковое исследование, в котором принимали участие белорусские школьники, проживавшие в пределах 150 км от Чернобыльской АЭС [31]. В нем изучалась частота развития рака щитовидной железы среди испытуемых, которые подверглись воздействию радиации в пренатальном периоде (n=2409), и среди испытуемых, которые подверглись воздействию радиации в возрасте младше 3 лет (n=9720). Ученые установили, что при внутриутробном облучении частота возникновения рака щитовидной железы оказалась меньшей, чем при облучении в постнатальном периоде (0,09%, n=1 против 0,32% n=31, соответственно). Затем было проведено скрининговое исследование, в котором принимали участие 2582 человека из северной части Украины, которые в момент внутриутробного развития были подвержены воздействию радиации вследствие аварии на Чернобыльской АЭС [32]. При этом при оценке связи между дозой облучения и риском развития рака щитовидной железы учитывались результаты подсчета для каждого испытуемого дозы I-131, поглощенной во время внутриутробного развития [33]. На основании анализа 7 случаев рака щитовидной железы, который развился вследствие радиационного воздействия в пренатальном периоде, было установлено значение показателя EOR/Гр, равное 11,9 (P=0,12). Показатель был намного выше, чем аналогичный показатель в группе детей, которые подверглись радиационному воздействию в возрасте 1-5 лет (EOR/Гр = 3,24; n=13, P=0,01). Однако данное различие не являлось статистически значимым. Исследование, проводившееся на Украине, характеризовалось более продолжительным периодом наблюдения по сравнению с ранее проходившим исследованием в Белоруссии (около 20 лет в сравнении с 14 годами) и более точными данными дозиметрии. Однако, несмотря на все это, оно не позволило сделать окончательных выводов. Влияние радиации на ребенка во время внутриутробного развития остается до конца не изученным, требуется проведение дополнительных исследований для определения ее этиологической роли при раке щитовидной железы, а также для сравнения относительной радиочувствительности щитовидной железы в пренатальном и постнатальном периодах.

Воздействие радиации на взрослых. Данные о риске развития рака щитовидной железы при воздействии внешней радиации на взрослых немногочисленны. При лучевой терапии отмечен повышенный риск развития рака щитовидной железы у женщин [6,34], при этом у лиц, работающих с рентгеновским оборудованием, риск в два раза выше, чем в популяции в целом [35]. Недавний анализ информации о людях, выживших после атомных бомбардировок (на тот момент возраст испытуемых был не менее 20 лет) [36], показал, что риск появления раковой опухоли зависит от пола. Женщины (n=241) относились к группе более высокого риска развития рака щитовидной железы (ERR/Зв=0,7, P=0,01), однако у них прирост заболеваемости был значительно меньше, чем у детей, и снижался с течением времени. В группе мужчин отмечалась отрицательная корреляционная связь между дозой облучения и риском развития рака (ERR/Зв = -0,25, P=0,31).

В научной литературе имеется относительно небольшое количество докладов, посвященных воздействию изотопов I-131 при аварии в Чернобыле на взрослых. По данным двух описательных исследований, в ходе которых изучалась заболеваемость раком щитовидной железы на Украине и в Российской Федерации, было установлено, что за период с 1986 по 1999 годы в популяции людей, проживающих в наиболее загрязненных радиацией областях, отмечался существенный подъем заболеваемости (исследования координировались Французско-германской инициативой по Чернобылю) [37,38]. За период наблюдения с 1991 по 2002 год заболеваемость раком щитовидной железы в Белоруссии среди лиц, возраст которых на момент аварии в Чернобыле не превышал 19 лет, оказалась выше, чем ожидалось [39]. Тем не менее, при проведении исследования в Брянской области в России было установлено, что если учитывать только индивидуально оцененные дозы облучения, взятые из популяционного регистра, и не брать во внимание такие индикаторы, как временной тренд или степень радиоактивного заражения грунта, то связь облучения с риском развития рака щитовидной железы отсутствует [37].

Наибольшую дозу облучения получили те люди, которые участвовали в ликвидации последствий аварии в Чернобыле. Хотя были представлены результаты лишь нескольких исследований, и несмотря на то, что испытуемые, участвующие в них, в основном были мужчинами [40-42], оказалось, что результаты этих исследований были противоречивыми, а сами исследования имели методологические недостатки. Например, сравнивалась частота развития рака в группе ликвидаторов аварии с частотой развития рака в обычной популяции, в которой медицинское наблюдение проводится менее тщательно, а отчеты о полученных данных являются менее полными, чем в группах участников ликвидации аварии [43].

По данным анализа, в рамках которого у российских участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС изучался эффект зависимости от дозы облучения, не было выявлено четкой зависимости риска от дозы внешнего облучения, на основании чего был сделан вывод об отсутствии какой бы то ни было взаимосвязи [40].

Тем не менее, результаты исследования, проведенного теми же учеными в группе людей, которые занимались ликвидацией последствий аварии сразу же после ее возникновения и которые могли подвергнуться воздействию внутренней радиации вследствие начального высвобождения радиоактивного йода из реактора, свидетельствовали в пользу значительного увеличения риска развития рака щитовидной железы [44]. В ходе недавнего исследования случай-контроль в группе из 107 испытуемых с раком щитовидной железы и в контрольной группе из 423 испытуемых были определены дозы внешнего и внутреннего облучения, полученного участниками исследования во время ликвидации аварии [45] (исследование проводилось Международным агентством по изучению злокачественных опухолей, и его целью являлось оценить распространенность рака щитовидной железы у ликвидаторов Чернобыльской аварии из Белоруссии, России и стран Прибалтики). С учетом суммарной дозы облучения показатель ERR/Гр составил 0,38 (95% доверительный интервал: 0,10, 1,09) и оказался более высоким, чем аналогичный показатель (ERR/Зв=0,07) у взрослых, выживших после атомных бомбардировок. Хотя риск развития рака щитовидной железы при экзогенном и эндогенном облучении был практически одинаковым, он оказался статистически значимым не только при учете суммарной дозы облучения, но и при оценке влияния на организм человека изотопов I-131, которые попадали в организм человека преимущественно через загрязненные продукты питания (в основном эта информация касалась тех служащих и рабочих, дома которых располагались в загрязненных радиацией областях). Такие показатели, как средняя поглощенная доза и ERR/100 мГр, в группе женщин оказались выше, чем в группе мужчин.

Результаты сегодняшних исследований, целью которых является оценка риска развития рака щитовидной железы у взрослых, проживающих на загрязненных радиоактивными веществами территориях, не позволяют сделать окончательные выводы. При этом все еще нет ответа на такие важные вопросы, как: Повышается ли риск развития рака щитовидной железы у взрослых, которые подверглись воздействию радиации? Оказывает ли пол влияние на риск? Результаты исследований по оценке риска развития рака у ликвидаторов аварии в Чернобыле, доза облучения которых была больше, чем у других популяционных групп, являются более информативными. Тем не менее, необходимо провести дополнительные исследования, чтобы понять, имеется ли в действительности в данной группе повышенный риск развития рака щитовидной железы и различается ли он при воздействии одинаковых доз внешнего и внутреннего облучения.

Изменение дозозависимого эффекта

Возраст и время, прошедшее с момента облучения. Имеющиеся данные, по всей видимости, свидетельствуют о том, что как при внутреннем облучении, которое возникло за счет воздействия изотопов I-131, высвободившихся при аварии в Чернобыле, так и при внешнем облучении[2], риск развития рака был ниже у тех лиц, чей возраст был больше. Тем не менее, на сегодняшний день информация о риске развития заболевания в некоторых возрастных группах практически отсутствует. В некоторых случаях даже в исследованиях состояния здоровья подростков и детей, которые обычно проводятся чаще и содержат более подробную информацию, тенденция зависимости риска от возраста в момент облучения не всегда оказывается статистически значимой. Однако отмечаемый на сегодняшний день прирост заболеваемости раком щитовидной железы после аварии в Чернобыле в основном происходит за счет тех лиц, которые подверглись облучению еще в детском возрасте [46]. Эта информация, а также более низкие показатели ERR/Гр у взрослых по сравнению с аналогичными показателями у детей, позволяют говорить о том, что зависимость риска развития заболевания от возраста в момент облучения, вероятно, существует.

Хотя прогнозирование тенденции на длительный промежуток времени является чрезвычайно важным способом оценки риска развития заболеваний в будущем, на сегодняшний день данная методика является неточной. Как в Белоруссии, так и на Украине во всех возрастных группах и среди представителей обоих полов все еще отмечается увеличение заболеваемости раком щитовидной железы. Хотя при составлении отчета ни в Белоруссии, ни на Украине дозы облучения непосредственно не учитывались, в Белоруссии более высокие показатели заболеваемости были отмечены в тех регионах, которые больше всего пострадали от радиоактивного выброса, произошедшего в Чернобыле. По данным единичного проспективного когортного исследования, в ходе которого учитывались индивидуальные дозы облучения, и до 2007 года проводилось последовательное скрининговое обследование украинских детей и подростков [29], изменений риска развития рака щитовидной железы с течением времени с момента аварии в Чернобыле отмечено не было. Результат исследования согласуется с данными, полученными в ходе исследований по оценке риска развития рака щитовидной железы при облучении детей в лечебных целях, где риск начал снижаться только через 30 лет после облучения [6,47].

Пол. Информация о влиянии возраста пострадавшего в момент аварии в Чернобыле на риск развития рака щитовидной железы является достоверно доказанной, в отличие от противоречивой информации о влиянии пола на риск развития заболевания. Например, по данным одних исследовании у женщин избыточный относительный риск выше, чем у мужчин [25, 27, 48], а по данным других исследований ситуация обратная [21, 22, 28, 49]. Тем не менее, у детей, где соотношение лиц женского и мужского пола было менее выраженным, чем у взрослых, увеличение заболеваемости раком щитовидной железы вследствие аварии на Чернобыльской АЭС было более существенным. Так как раком щитовидной железы женщины болеют чаще, чем мужчины, то в исследованиях, в которых использовалась модель избыточного абсолютного риска, в которую был включен фоновый уровень заболеваемости, выявление повышенного риска рака щитовидной железы при воздействии радиации у женщин по сравнению с таковым у мужчин, более вероятно.

Содержание стабильного йода. Йод – микроэлемент, необходимый для синтеза тиреоидных гормонов и обеспечивающий нормальное функционирование щитовидной железы. Его содержание в организме, по всей видимости, влияет на риск развития рака щитовидной железы и его гистологический тип [50]. Ученые считают, что при радиационном воздействии риск развития рака щитовидной железы выше в тех регионах, где имеется дефицит йода [51]. При дефиците йода щитовидная железа абсорбирует большее количество радиоактивных изотопов йода, что приводит к увеличению дозы облучения, при этом если дефицит стабильного йода сохраняется, то заболевание может прогрессировать [52,53]. Несмотря на имеющуюся информацию о том, что между эффектом радиационного облучения и дефицитом йода, возможно, имеется связь, и что у населения, проживающего в зонах, загрязненных радиоактивными веществами из-за аварии в Чернобыле, отмечается небольшой или умеренный дефицит йода, на сегодняшний день было проведено всего четыре исследования, посвященных данной проблеме [23,26-28]. Хотя дизайн исследований и способы измерения содержания стабильного йода в организме человека различались, во всех исследованиях за исключением одного [27] было подтверждено, что риск развития рака щитовидной железы одновременно зависит от дозы облучения и выраженности дефицита йода в организме. Однако следует отметить, что статистическая мощность данных исследований была невелика, так как в них участвовало относительно небольшое число пациентов с раком (n=45) и имелась низкая вариабельность двух показателей, характеризующих уровень стабильного йода в организме (диффузный зоб и концентрация йода в моче в момент скрининга, проводившегося не менее чем через 10 лет после аварии в Чернобыле). Важно, чтобы в последующих исследованиях изменение дозозависимого эффекта оценивалось с учетом йодного статуса. При любом заключительном исследований, посвященном изучению рака щитовидной железы у людей, подвергшихся облучению вследствие аварии на Чернобыльской АЭС, необходимо учитывать исходное содержание йода в организме этих людей.

Обсуждение

Рак щитовидной железы

Наиболее значимой информацией, полученной после аварии в Чернобыле, бесспорно, является информация о том, что воздействие внутренней радиации на детей и подростков является причиной увеличения заболеваемости папиллярным раком щитовидной железы. Предположения, выдвинутые после проведения начальных описательных исследований, были подтверждены в аналитических исследованиях, в ходе которых учитывались установленные показатели дозы облучения, а также модифицирующие переменные и вмешивающиеся факторы. Несмотря на существование некоторых различий между результатами исследований, на втором этапе проведения исследований полученная информация, касающаяся величины избыточного риска развития рака щитовидной железы, а также степени изменения риска в зависимости от пола и возраста, в котором произошло облучение, не противоречила ранее полученным данным о влиянии внешнего облучения. Форма графика, отражающего зависимость эффекта от дозы, по существу является линейной, при этом имеется небольшая тенденция к снижению эффекта при повышении доз. Несмотря на то, что с момента аварии в Чернобыле прошло 25 лет, риск развития рака щитовидной железы у молодых людей, подвергшихся воздействию радиации, остается значительно повышенным.

Как упоминалось выше, на сегодняшний день еще не установлено, как долго после воздействия радиации при аварии в Чернобыле у людей, подвергшихся ее воздействию, сохраняется повышенный риск развития рака щитовидной железы и как он меняется в динамике. Хотя уровни риска, выявленные в недавно проведенных экологических, когортных исследованиях, исследованиях «случай-контроль» и при внешнем облучении являются аналогичными, основные показатели ERR/Гр, установленные в ходе некоторых недавних исследований [28,29], по всей видимости, являются немного заниженными по сравнению с аналогичными показателями, определенными ранее [21,22,25-27]. Для точного описания динамики заболеваемости и прогнозирования уровня риска необходимо продолжить наблюдения за населением, подвергшимся воздействию радиационного облучения. На сегодняшний день уровень риска развития рака щитовидной железы у людей, которые подверглись облучению во время внутриутробного развития и в совершеннолетнем возрасте, остается неизвестным, что связано с недостатками исследований, а именно с небольшим числом участников и неудовлетворительным качеством проведения исследований. Особый интерес также представляет влияние радиации на потомство людей, подвергнувшихся воздействию радиации. Эта проблема на данный момент особенно актуальна, так как многие люди, которые подверглись радиации в детстве, сейчас достигли репродуктивного возраста.

Особое внимание недавно было уделено тому, как погрешности в дозиметрии могут повлиять на оценку риска развития рака щитовидной железы, зависящего от дозы облучения [82]. В научной литературе представлено только одно исследование, касающееся влияния погрешностей дозиметрии [82]. До того момента, пока эти погрешности не будут систематично учитываться при проведении исследований по оценке риска, результаты этих исследований должны считаться предварительными.

Отслеживание тенденции заболеваемости различными патологиями

Хотя основным эффектом воздействия радиации при Чернобыльской аварии оказался резкий подъем заболеваемости раком щитовидной железы у лиц, которые на момент аварии были детьми, менее выраженное увеличение заболеваемости другими злокачественными опухолями, такими как рак молочной железы, также отмечалось. Однако тогда достоверно не было доказано, что подъем заболеваемости другими злокачественными опухолями является следствием воздействия радиации [1]. Продление мониторинга за тенденцией заболеваемости злокачественными опухолями, включая рак щитовидной железы, чрезвычайно важно, так как это позволит оценить степень влияния Чернобыльской катастрофы на общественное здоровье. Мониторинг необходимо проводить до тех пор, пока полностью не будет охарактеризован ущерб от заболеваний, возникших вследствие Чернобыльской аварии.

При анализе последствий аварии в Чернобыле можно получить особо ценную информацию, касающуюся рисков развития лейкозов у детей, подвергшихся облучению во время внутриутробного развития и в раннем детском периоде.

Также особую ценность будут иметь последующие исследования по оценке риска развития рака молочной железы у людей, проживающих в наиболее загрязненных после аварии в Чернобыле регионах, и по изучению влияния радиации на геном человека. Они позволят лучше понять механизм воздействия радиации и усовершенствовать методы защиты от радиационного излучения, возникающего при различных ситуациях и при его использовании в медицинских целях.

Пожизненное наблюдение за состоянием здоровья пострадавших в результате аварии в Чернобыле

Тщательную оценку воздействия радиации на организм людей, пострадавших в результате аварии в Чернобыле, значительно проще будет выполнить в том случае, если организовать пожизненное наблюдение за состоянием их здоровья, аналогичное наблюдению, установленному за выжившими после бомбардировок Хиросимы и Нагасаки. Это одно из основных заключений и рекомендаций, представленных в проекте «Задачи исследований состояния здоровья пострадавших в Чернобыле», финансируемом программой Европейского Союза FP-7 (http://arch.iarc.fr/). В реализации проекта, координируемого Международным агентством по изучению злокачественных опухолей, участвовала многопрофильная группа экспертов как из наиболее пострадавших в результате Чернобыльской катастрофы стран, так и из других стран. Группа экспертов имела значительный опыт организации наблюдений по оценке последствий аварий, сопровождающихся выбросом радиоактивных веществ, для здоровья людей. Группа экспертов выбрала лучшие проекты исследований, оценила их обоснованность, рентабельность, вероятность успеха, а также определила всеобъемлющий план будущих исследований (http://arch.iarc.fr/documents/ARCH_SRA.pdf) [85]. Особо важное значение имеет исследование состояния здоровья:

• Ликвидаторов последствий аварии в Чернобыле. На сегодняшний день информация о них имеется в национальных регистрах пострадавших от Чернобыльской катастрофы в России, Белоруссии, на Украине и в странах Прибалтики. Всего в ликвидации последствий аварии в Чернобыле участвовало, приблизительно, 600000, 240000 из которых работали в месте расположения реактора и в 30 км прилежащей зоне в 1986 и 1987 годах, когда дозы облучения были максимальными [65]. Средняя доза облучения этой группы ликвидаторов составила 100 мЗв, при этом некоторые из ликвидаторов получили дозу облучения, превышающую 250 мЗв. С того времени было проведено множество гнездовых исследований случай-контроль по оценке риска развития рака щитовидной железы, лейкоза и лимфом, ассоциированных с воздействием радиации во время устранения последствий аварии [66,67]. Исследование данной когорты может внести неоценимый вклад в понимание механизмов влияния низких и средних доз радиации на развитие интересующих ученных заболеваний человека (включая злокачественные опухоли и неопухолевые патологии). Так как в ликвидации последствий аварии участвовало множество людей, подвергшихся воздействию различных доз облучения, то исследования по оценке влияния радиации на риск развития злокачественных опухолевых и неопухолевых заболеваний в этой группе людей будут наиболее информативными и будут характеризоваться наибольшей статистической мощностью.

• Детей, которым была выполнена оценка активности щитовидной железы. Как упоминалось выше, все дети моложе 18 лет, проживавшие в загрязненных после Чернобыльской аварии регионах, которым в течение 2 месяцев после аварии была проведена оценка активности щитовидной железы, были разделены на две когорты: когорта BelAm в Белорусии и когорта UkrAm на Украине [1]. Ученые отобрали к исследованию детей, доза облучения щитовидной железы которых составила 1 Гр или более, а также сформировали произвольную выборку, из двух групп детей, которые подверглись менее выраженному облучению (0-0,29 и 3,39-0,99 Гр). Исследование групп, которые состояли из 12000 детей из Белоруссии и 13000 детей из Украины, которым проводилась оценка активности щитовидной железы и которые согласились на участие в исследовании, финансировалось Национальным Институтом Злокачественных Новообразований США и проводилось совместно с пострадавшей от аварии страной. С 1998 года по 2007 год испытуемые периодически проходили скрининг на наличие заболеваний щитовидной железы. При этом, как было сказано выше, была получена ценная информация относительно рисков развития рака щитовидной железы [28,29] и неопухолевых заболеваний щитовидной железы [27,84]. Группа детей, которые были подвержены воздействию радиации вследствие аварии в Чернобыле, является уникальным объектом исследований, так как с помощью этих исследований можно получить исключительно важную информацию, касающуюся не только патологий щитовидной железы, но и других заболеваний, для выявления которых требуется активное наблюдение за состоянием здоровья определенных популяционных групп, в которых была произведена индивидуальная оценка полученной дозы облучения.

Заключение

Двадцать пять лет прошло с момента аварии в Чернобыле, вследствие которой от воздействия радиации пострадали миллионы жителей Европы. Исследования, проведенные в популяции пострадавших от радиации, позволили получить новую важную информацию о рисках при воздействии радиации, в частности о риске развития опухолей щитовидной железы при воздействии изотопов йода. Недавние исследования, проведенные в группе ликвидаторов последствий Чернобыльской аварии, также свидетельствовали об увеличении риска развития лейкоза, других злокачественных опухолей кроветворной ткани, катаракт, заболеваний сердечно-сосудистой системы при воздействии низких доз радиации. Продолжение тщательного наблюдения за состоянием здоровья данной группы людей и проведение длительных пожизненных исследований, возможно, позволит получить дополнительную важную информацию, с помощью которой удастся выполнить квантификацию рисков и усовершенствовать методы защиты от низких доз облучения.

Благодарность

Данное исследование проводилось при поддержке Программы исследований Национального Института Злокачественных Новообразований США, Национального Института Здравоохранения и Министерства Здравоохранения и Социальных Услуг США. Авторы выражают благодарность всем тем специалистам Европы (в особенности, специалистам наиболее пострадавших регионов Белорусии, России и Украины), Японии и Северной Америки, которые на протяжении последних 25 лет неутомимо работали в целях оценки влияния Чернобыльской аварии на здоровье пострадавших от нее людей, получения важной информации, которая может способствовать улучшению состояния здоровья пострадавших, более качественной оценке рисков и усовершенствованию способов радиационной защиты. Особая благодарность за неоценимый вклад выражается покойным Geoffrey Howe (Колумбийский Университет) и Elaine Ron (Национального Института Злокачественных Новообразований США).

Список литературы:

[1] UN Chernobyl Forum. Health effects of the Chernobyl accident and special health care programmes. In: Bennett B, Repacholi M, Carr Z, editors. World Health Organisation report of the UN Chernobyl Forum expert group "Health" (EGH). Geneva: World Health Organization; 2006.

[2] United Nations. Sources and effects of ionizing radiation. In: Report to the General Assembly. Scientific Annexes C, D and E, UNSCEAR 2008 Report, vol. II. New York: United Nations; 2011.

[3] Wood JW, Tamagaki H, Neriishi S, et al. Thyroid carcinoma in atomic bomb survivors Hiroshima and Nagasaki. Am J Epidemiol 1969;89(1):4e14.

[4] UNSCEAR. Sources and effects of ionizing radiation. In: Effects, vol. II. New York: United Nations; 2000.

[5] Imaizumi M, Ashizawa K, Neriishi K, et al. Thyroid diseases in atomic bomb survivors exposed in utero. J Clin Endocrinol Metab 2008;93(5):1641e1648.

[6] Ron E, Lubin JH, Shore RE, et al. Thyroid cancer after exposure to external radiation: a pooled analysis of seven studies. Radiat Res 1995;141(3):259e277.

[7] Thompson DE, Mabuchi K, Ron E, et al. Cancer incidence in atomic bomb survivors. Part II: solid tumors, 1958e1987. Radiat Res 1994;137(2 Suppl.):S17eS67.

[8] Hall P, Adami HO. Thyroid cancer. In: Adami HO, Hunter D, Trichopoulos D, editors. Textbook of cancer epidemiology. New York: Oxford University Press; 2002. pp. 504e519.

[9] Dickman PW, Holm LE, Lundell G, Boice Jr JD, Hall P. Thyroid cancer risk after thyroid examination with 131I: a population-based cohort study in Sweden. Int J Cancer 2003;106 (4):580e587.

[10] Holm LE, Wiklund KE, Lundell GE, et al. Thyroid cancer after diagnostic dose of iodine-131: a retrospective cohort study. J Natl Cancer Inst 1988;80:1132e1138.

[11] Hall P, Berg G, Bjelkengren G, et al. Cancer mortality after iodine-131 therapy for hyperthyroidism. Int J Cancer 1992;50: 886e890.

[12] Prisyazhiuk A, Pjatak OA, Buzanov VA, Reeves GK, Beral V. Cancer in the Ukraine, post-Chernobyl. Lancet 1991;338: 1334e1335.

[13] Kazakov VS, Demidchik EP, Astakhova LN. Thyroid cancer after Chernobyl. Nature 1992;359:21.

[14] Baverstock K, Egloff B, Pinchera A, Ruchti C, Williams D. Thyroid cancer after Chernobyl. Nature 1992;359(6390): 21e22.

[15] UNSCEAR. Sources and effects of ionizing radiation. UNSCEAR 1988 Report. New York: UNSCEAR; 1988.

[16] Nagataki S, editor. Thyroid cancer in children after the Chernobyl accident: clinical and epidemiological evaluation of 251 cases in the Republic of Belarus. Amsterdam: Elsevier Science; 1994.

[17] Tronko ND, Epstein Y, Oleinik V. Thyroid gland in children after the Chernobyl accident (yesterday and today). In: Nagataki S, editor. Nagasaki symposium on Chernobyl: update and future. Amsterdam: Elsevier Science; 1994. pp. 3e46.

[18] Farahati J, Demidchik EP, Biko J, Reiners C. Inverse association between age at the time of radiation exposure and extent of disease in cases of radiation-induced childhood thyroid carcinoma in Belarus. Cancer 2000;88(6):1470e1476.

[19] Reiners C, Demidchik YE. Differentiated thyroid cancer in childhood: pathology, diagnosis, therapy. Pediatr Endocrinol Rev 2003;1(Suppl. 2):230e235.

[20] Thomas GA, Bunnell H, Cook HA, et al. High prevalence of RET/PTC rearrangements in Ukrainian and Belarussian post-Chernobyl thyroid papillary carcinomas: a strong correlation between RET/PTC3 and the solid-follicular variant. J Clin Endocrinol Metab 1999;84(11):4232e4238.

[21] Likhtarev I, Kovgan L, Vavilov S, et al. Post-Chornobyl thyroid cancer in Ukraine. Report 2: risk anaysis. Radiat Res 2006;166 (2):375e386.

[22] Jacob P, Bogdanova TI, Buglova E, et al. Thyroid cancer risk in areas of Ukraine and Belarus affected by the Chernobyl accident. Radiat Res 2006;165(1):1e8.

[23] Shakhtarin VV, Tsyb AF, Stepanenko VF, Orlov MY, Kopecky KJ, Davis S. Iodine deficiency, radiation dose, and the risk of thyroid cancer among children and adolescents in the Bryansk region of Russia following the Chernobyl power station accident. Int J Epidemiol 2003;32(4):584e591.

[24] Astakhova LN, Anspaugh LR, Beebe GW, et al. Chernobylrelated thyroid cancer in children of Belarus: a case-control study. Radiat Res 1998;150(3):349e356.

[25] Davis S, Stepanenko V, Rivkind N, et al. Risk of thyroid cancer in the Bryansk oblast of the Russian Federation after the Chernobyl power station accident. Radiat Res 2004;162(3): 241e248.

[26] Cardis E, Kesminiene A, Ivanov V, et al. Risk of thyroid cancer after exposure to 131I in childhood. J Natl Cancer Inst 2005;97 (10):724e732.

[27] Tronko MD, Howe GR, Bogdanova TI, et al. A cohort study of thyroid cancer and other thyroid diseases after the Chornobyl accident: thyroid cancer in Ukraine detected during first screening. J Natl Cancer Inst 2006;98(13):897e903.

[28] Zablotska LB, Ron E, Rozhko AV, et al. Thyroid cancer risk in Belarus among children and adolescents exposed to radioiodine after the Chornobyl accident. Br J Cancer 2011;104 (4):181e187.

[29] Brenner AV, TronkoMD,Hatch M, Bogdanova T, Oliynyk V, Lubin J. I-131 dose response for incident cancers in Ukraine related to the Chornobyl accident. Environ Health Perspect (in press).

[30] Saad AG, Kumar S, Ron E, et al. Proliferative activity of human thyroid cells in various age groups and its correlation with the risk of thyroid cancer after radiation exposure. J Clin Endocrinol Metab 2006;91(7):2672e2677.

[31] Shibata Y, Yamashita S, Masyakin VB, Panasyuk GD, Nagataki S. 15 years after Chernobyl: new evidence of thyroid cancer. Lancet 2001;358(9297):1965e1966.

[32] Hatch M, Brenner A, Bogdanova T, et al. A screening study of thyroid cancer and other thyroid diseases among individuals exposed in utero to iodine-131 from Chernobyl fallout. J Clin Endocrinol Metab 2009;94(3):899e906.

[33] Likhtarev I, Kovgan L, Chepurny M, et al. Estimation of the thyroid doses for Ukrainian children exposed in utero after the Chornobyl accident. Health Phys (in press).

[34] Boice Jr JD, Engholm G, Kleinerman RA, et al. Radiation dose and second cancer risk in patients treated for cancer of the cervix. Radiat Res 1988;116:3e55.

[35] Carstensen JM, Wingren G, Hatschek T, Fredriksson M, Noorlind-Brage H, Axelson O. Occupational risks of thyroid cancer: data from the Swedish Cancer Environment Register, 1961e1979. Am J Ind Med 1990;18(5):535e540.

[36] Richardson DB. Exposure to ionizing radiation in adulthood and thyroid cancer incidence. Epidemiology 2009;20(2):181e187.

[37] Ivanov VK, Gorski AI, Maksioutov MA, et al. Thyroid cancer incidence among adolescents and adults in the Bryansk region of Russia following the Chernobyl accident. Health Phys 2003;84(1):46e60.

[38] Prysyazhnyuk AE, Gristchenko V, Fedorenko Z, et al. Twenty years after the Chernobyl accident: solid cancer incidence in various groups of the Ukrainian population. Radiat Environ Biophys 2007;46:43e51.

[39] Kenigsberg J, Buglova E. Health consequences. In: Smith J, Beresford N, editors. Chernobyl: catastrophe and consequences. New York: Springer; 2005.

[40] Ivanov VK, Tsyb AF, Petrov AV, Maksioutov MA, Shilyaeva TP, Kochergina EV. Thyroid cancer incidence among liquidators of the Chernobyl accident. Absence of dependence of radiation risks on external radiation dose. Radiat Environ Biophys 2002;41(3):195e198.

[41] Karaoglou A, Desmet G, Kelly GN, Menzel HG, editors. Chernobyl NPP accident consequences cleaning up participants in Ukraine e health status epidemiologic study e main results. Brussels: European Commission; 1996.

[42] Okeanov AE, Ivanov VC, Cardis E, et al. Study of cancer risk among liquidators, Report of EU experimental collaboration project 7: Epidemiologic investigations including dose assessment and dose reconstruction. 95/002. Lyon: International Agency for Research on Cancer; 1995.

[43] Cardis E, Anspaugh L, Ivanov VK, et al. Estimated long term health effects of the Chernobyl accident. One decade after Chernobyl. Summing up the consequences of the accident. Vienna: International Atomic Energy Agency; 1996. pp. 241e279.

[44] Ivanov VK, Chekin SY, Kashcheev VV, Maksioutov MA, Tumanov KA. Risk of thyroid cancer among Chernobyl emergency workers of Russia. Radiat Environ Biophys 2008;47 (4):463e467.

[45] Kesminiene A, Evrard AS, Ivanov VK, et al. Risk of thyroid cancer among Chernobyl liquidators. Radiat Res (submitted).

[46] Williams ED. Chernobyl and thyroid cancer. J Surg Oncol 2006;94(8):670e677.

[47] Shore R, Xue XN. Comparative thyroid cancer risk of childhood and adult radiation exposure and estimation of lifetime risk. In: Karaoglou A, Williams ED, editors. Radiation and thyroid cancer. Singapore: World Scientific; 1999. pp. 491e498.

[48] Heidenreich WF, Bogdanova TI, Jacob P, Biryukov AG, Tronko ND. Age and time patterns in thyroid cancer after the Chernobyl accident in the Ukraine. Radiat Res 2000;154(6): 731e732.