Мой сайт

Опыт применения комплексного ультразвукового исследования с использованием цветного доплеровского картирования в диагностике и дифференциальной диагностике очаговых образований щитовидной железы

О.М. Курзанцева, А.Л. Мурашковский, Т.Д. Евменова, О.Г. Шайдулина, Н.И. Чиркин, Е.В. Давыдов.
ГУЗ Кемеровская областная клиническая больница,
Кемерово, Россия

Введение

В настоящее время ультразвуковое исследование (УЗИ) является ведущим методом визуализации щитовидной железы, позволяющим на ранних стадиях выявлять патологические образования органа. Их ранняя диагностика крайне важна в связи с ростом числа больных раком щитовидной железы. Внедрение современных высокоинформативных методов исследования в клиническую практику, таких как цветное допплеровское картирование (ЦДК), открывает новые возможности в проведении дифференциальной диагностики узловых образований железы.

По поводу использования ЦДК в оценке характера узловых образований разными авторами высказываются противоречивые мнения. Большинство исследователей придерживаются мнения о неоспоримой ценности ЦДК для диагностики злокачественных образований щитовидной железы [9 - 11], некоторые полагают, что данная методика не имеет большого значения в дифференциальной диагностике узлов щитовидной железы [7, 12]. Другие утверждают, что информативность ЦДК повышается в комбинации с ультразвуковым исследованием в серошкальном режиме и с использованием пункционной биопсии [8].

Цель настоящего исследования - изучение возможностей и роли ЦДК в комплексной ультразвуковой диагностике и дифференциальной диагностике узловых образований щитовидной железы.

Материалы и методы

Обследован 101 пациент с узловыми образованиями щитовидной железы. УЗИ проводили на современном ультразвуковом приборе с использованием линейного датчика с диапазоном частот 6-12 Мгц. Заключительный диагноз обследованных пациентов, подтвержденный послеоперационным гистологическим исследованием, представлен следующими заболеваниями: многоузловой эутиреоидный коллоидный зоб - 62 (61,5 %) пациента, аутоиммунный тиреоидит (АИТ) с узлообразованием - 7 (6,9 %), фолликулярная аденома - 13 (12,9 %), токсическая аденома - 1 (0,9 %), фолликулярный рак - 5 (4,9 %) и папиллярный рак диагностирован у - 13 (12,9 %) больных.

Результаты и обсуждение

По данными литературы, ультразвуковая картина объемных образований щитовидной железы различного генеза в В-режиме имеет определенные эхографические признаки. Аденома в большинстве случаев определяется как четко очерченный узел с наличием тонкой гиперэхогенной капсулы, окруженный анэхогенным ободком по периферии (рис. 1). Эхографическая картина многоузлового эутиреоидного коллоидного зоба в большей степени напоминает аденому с четкими контурами (рис. 2) [1, 2]. Классическое описание рака щитовидной железы характеризуется следующими эхопризнаками: солидная эхоструктура образования с гиперэхогенными включениями; отсутствие анэхогенного ободка; гипоэхогенность очага; неровность, бугристость границ, нечеткость и размытость контуров; образование неправильной формы; наличие кальцинатов (рис. 3) [1-4].

Полученные нами данные показали, что ультразвуковая картина многоузлового эутиреоидного коллоидного зоба и, особенно аденом, отличалась большим разнообразием эхогенности. Кроме того, было отмечено, что гипоэхогенные образования могут быть как доброкачественного, так и злокачественного характера, что затрудняет их дифференциальную диагностику в серошкальном режиме (табл. 1).

Таблица 1. Эхогенность узлов в различных нозологических группах

Диагноз Узел изоэхогенный (%) гипоэхогенный (%) гиперэхогенный (%) смешанный (%) многоузловой эутиреоидный коллоидный зоб 27 (43,6) 35 (56,4) - - Аденома 6 (42,9) 4 (28,7) 2 (14,2) 2 (14,2) АИТ с узлообразованием 5 (71,4) 2 (28,6) - - Папиллярный рак 3 (23,1) 10 (76,9) - - Фолликулярный рак 1 (20) 4 (80) - -

Для рака щитовидной железы в 100 % случаев характерно наличие нечеткого контура образования, но следует отметить, что в 23,1 % наблюдений папиллярного рака и 20 % наблюдений фолликулярного рака узел имел анэхогенный ободок, который более характерен именно для доброкачественных образований. В то же время анэхогенный ободок при раке отличался неравномерным утолщением более 2 мм, что позволяет заподозрить злокачественную природу узла. При этом в 7,2 % случаев при аденоме и в 24,2 % - при многоузловом эутерииоидном коллоидном зобе в серошкальном режиме отсутствовал анэхогенный ободок, характерный для классической ультразвуковой картины этих образований (табл.2).

Таблица 2. Эхографические признаки контуров узлов

Диагноз Контур узла Анэхогенный ободок четкий (%) нечеткий (%) да (%) нет (%) многоузловой эутиреоидный коллоидный зоб 37 (59,6) 25 (40,4) 47 (75,8) 15 (24,2) Аденома 12 (85,7) 2 (14,3) 13 (92,8) 1 (7,2) АИТ с узлообразованием 5 (71,4) 2 (28,6) 3 (42,8) 4 (57,2) Папиллярный рак - 13 (100) 3 (23,1) 10 (76,9) Фолликулярный рак - 5 (100) 1 (20) 4 (80)

Для описания васкуляризации образований в своей работе мы использовали классификации Lagalla (1993) и М.М. Абулхалимовой (1994), согласно которым существуют четыре типа сосудистого рисунка при ЦДК [1, 2, 5, 6]. Тип I характеризуется отсутствием кровотока как в самом узле, так и вокруг него; тип II - перинодулярной васкуляризацией, т.е. когда регистрируется кровоток только вокруг узла; тип III - смешанной васкуляризацией вокруг и внутри узла; тип IV сосудистого рисунка - интранодулярный, т.е. когда регистрируются единичные или множественные цветовые сигналы в пределах узлового образования. Считается, что наличие III и IV типов васкуляризации узлового образования являются косвенным признаком злокачественного процесса, типы I и II сосудистого рисунка при ЦДК не вызывают опасения злокачественного роста.

Рис. 4. АИТ с узлообразованием щитовидной железы в режиме ЦДК. Гипоэхогенное образование с нечеткими контурами, с отсутствием анэхогенного ободка. Перинодулярный (II тип) сосудистого рисунка.

Проведенный анализ полученных результатов доказал, что для АИТ с узлообразованием и токсической аденомы характерны I и II типы васкуляризации, подтверждающие доброкачественную природу узлов (рис. 4) При многоузловом эутиреоидном коллоидном зобе у 75,9 % пациентов также определялись I и II типы васкуляризации, а в 24,1 % случаев имел место III тип васкуляризации (табл. 3).

Таблица 3. Типы васкуляризации при различных нозологических формах

Диагноз Тип сосудистого рисунка Число пациентов I (%) II (%) III (%) IV (%) Многоузловой эутиреоидный коллоидный зоб 24 (38,7) 23 (37,2) 15 (24,1) - 62 АИТ с узлообразованием 2 (28,5) 5 (71,5) - - 7 Фолликулярная аденома 2 (15,3) 6 (46,2) 2 (15,3) 3 (23,2) 13 Токсическая аденома - 1 (100) - - 1 Фолликулярный рак 1 (20) - 4 (80) - 5 Папиллярный рак 1 (7,6) 2 (15,3) 4 (30,8) 6 (46,3) 13

Обращает на себя внимание, что I тип васкуляризации был характерен для фолликулярного рака в 20 % случаев, для папиллярного рака в 7,6 % все образования имели диаметр до 1,5 см. У 15,3 % больных с диагнозом папиллярного рака имел место II тип васкуляризации, при этом диаметр образования был более 3 см (рис. 5).

Однако в большинстве случаев: для 80 % фолликулярного рака и 77,1 % папиллярного были характерны III и IV типы васкуляризации, что указывало на злокачественный тип образований, а диаметр их был различен - от 0,9 см до 5 см.

При фолликулярной аденоме васкуляризация очага оказалась разнообразной, в большинстве случаев (64,2 %) фиксировались I и II типы васкуляризации и в 35,8 % - III и IV типы.

Выводы

Таким образом, мы считаем, что комплексная ультразвуковая диагностика узлового образования щитовидной железы с обязательным включением в обследование ЦДК расширяет возможности диагностики и дифференциальной диагностики этих образований. Однако следует сказать, что различные типы раков, формирующиеся узлы при зобе, фолликулярные аденомы характеризуются сходными эхографическими признаками как в В-режиме, так и при ЦДК. О злокачественной природе тех или иных узлов можно судить лишь с большей или меньшей степенью вероятности, поэтому при выявлении гипоэхогенных узлов с III или IV типами васкуляризации, либо небольших узлов с нечеткими контурами и аваскулярным I типом сосудистого рисунка необходимо проведение биопсии с обязательным морфологическим исследованием, подтверждающим или отрицающим злокачественную природу образования.

Литература

1. Абдулхалимова М.М., Митьков В.В., Бондаренко В.О. Использование ЦДК в комплексной ультразвуковой диагностике узловых образований щитовидной железы // Ультразвуковая диагностика. - 1999. - N 1. - С.74-77.
2. Абдулхалимова М.М., Митьков В.В., Бондаренко В.О., Зубарев А.Р. Диагностика узловых образований щитовидной железы с использованием современных методов исследования // Ультразвуковая диагностика. - 1999. - N 3. - С. 69-80.
3. Александров Ю.К., Сенча А.Н., Патрунов Ю.Н., Агапитов Ю.Н. Допплеровские методики ультразвукового исследования в диагностика рака щитовидной железы // Материалы 12-го Российского симпозиума по хирургической эндокринологии с международным участием "Современные аспекты хирургической эндокринологии". Ярославль. 21-22 сентября 2004 г., С. 12-14.
4. Баженова Е.А., Баженов А.А., Эленшлегер В.А., Вайгель А.М. Особенности диагностика рака щитовидной железы при ее узловых образованиях // Материалы 12-го Российского симпозиума по хирургической эндокринологии с международным участием "Современные аспекты хирургической эндокринологии". Ярославль. 21-22 сентября 2004 г. - С. 30-31.
5. Lagalla R., Caruso G., Romano M., Midiri M. et all. // Radiol. Med., 1993. - Vol. 85 (May. Suppl. 1). - P. 109-113.
6. Lagalla R., Caruso G., Romano M., Midiri M. et all. // JEMU, 1992. - Vol. 13-1. P. 44.
7. Holden A. The role of color and duplex Doppler ultrasound in the assessment of thyroid nodules // Australas Radiol., 1995. - Vol. 39-4. P. 343-349.
8. Argalia G., D Ambrosio F., Lukarelli F. et. all. Echo Doppler in the characterization of thyroid nodular disease // Radiol. Med., 1995. - Vol. 89-5. - P. 651-657.
9. Fobbe F., Finke R., Reichenstein E. et. all. Appearance of thyroid diseases using color -coded duplex sonography // Eur J. Radiol., 1989. - Vol.9-1. - P. 29-31.
10. Anguissola R., Bozzini A., Campani R. et.all. Role of color.coded duplex sonography in the study of thyroid pathology // Radiol. Med., 1991. - Vol. 81-6. - P. 831.
11. Utech C., Bonof A. F. Color sonography differentiation of thyroid nodules // J. Ultrasound Med, 1990. - Vol. 9. - P. 88-124.
12. Klemenz B., Wieler H., Kaiser K.P. Value of color.coded Doppler sonography in the differential diagnosis of nodular thyroid gland changes // Nuklermedizin,1997. - Vol. 36-7. - P. 245-249.

Медицинские публикации: УЗИ поверхностно расположенных органов (для врачей)