Рак щитовидной железы. Лечение рака щитовидной железы.

Главная / ДИАГНОЗЫ / Рак щитовидной железы / Лечение рака щитовидной железы

Вероятность излечения зависит от стадии рака. Международным союзом борьбы с раком и Американской объединенной комиссией по злокачественным новообразованиям предложена классификация стадий рака щитовидной железы, учитывающая размеры опухоли, поражение лимфоузлов и наличие метастазов — система TNM (tumor, nodes, metastases).

В этой системе папиллярный и фолликулярный раки рассматриваются вместе, а их стадии прямо зависят от возраста больного к моменту установления диагноза. Показатели 5-летней смертности от такого рака (при наблюдении за 1500 больными) составили: для стадии I - 0%, для стадии II - 0,6%, для стадии III - 5,3% и для стадии IV - 4,77%. По данным другого исследования, выживаемость больных со стадиями рака I и II, наблюдавшихся на протяжении до 38 лет, составляла 80-90%; из больных со стадией III в течение 20 лет выжили 50%, а при стадии IV все больные погибли за 10-летний период после установления диагноза. Система TNM может занижать риск рецидива опухоли и смерти у молодых больных с агрессивным течением болезни. Это особенно справедливо для детей моложе 7 лет с местным распространением рака или отдаленными метастазами, что следует, по-видимому, считать стадией III или IV. Однако папиллярный и фолликулярный раки у самых молодых больных обычно прогрессируют медленно, и поэтому в системе TNM их относят к стадиям I или II.

Исход заболевания зависит также от вида лечения. Необходимый объем первой хирургической операции при папиллярном и фолликулярном раке остается спорным. Как отмечалось выше, при опухоли менее 1 см и отсутствии признаков местных или отдаленных метастазов (Т1, N0, М0) можно, вероятно, ограничиться лобэктомией. Во всех остальных случаях показана тотальная тиреоидэктомия и (если при операции находят распространенную опухоль) футлярно-фасциальное иссечение шейных лимфоузлов. При этом удаляется весь первичный очаг, и заболевание переводится в стадию, требующую последующей радиойодтерапии и периодических определений уровня тиреоглобулина в сыворотке. Тотальная или субтотальная тиреоидэктомия должна выполняться опытным хирургом, чтобы свести к минимуму осложнения операции. Улучшение прогноза после тотальной тиреоидэктомии иллюстрируется графиком:
Второй фактор, влияющий на выживаемость больных, — применение радиоактивного йода для разрушения остатков тиреоидной ткани после ти-реоидэктомии и профилактики рецидива рака. Остатки тиреоидной ткани разрушаются при введении I131 в дозах 30-50 мкКи, но при инвазивном или метастазирующем раке требуются большие дозы — 100-200 мкКи. Острые побочные эффекты применения таких доз включают лучевую болезнь, сиаладенит, гастрит и временную олигоспермию. Общие дозы I131, превышающие 500 мкКи, могут вызывать временное бесплодие у женщин и азооспермию у мужчин; примерно у 4% больных развивается панцитопения, и в 0,3% случаев — лейкоз. Радиационные поражения встречаются у больных с обширными метастазами в легких, но такие осложнения возникают редко, так как большие дозы используются всего 1 раз в год. Снижение смертности больных вследствие радиойодтерапии иллюстрируется на следующем графике:
Третий фактор — достаточное снижение уровня ТТГ в сыворотке с помощью Т4. Для поддержания концентрации ТТГ на уровне 0,1 мЕд/л и ни обычно достаточно вводить Т4 в дозе 2,2 мкг/ в сутки. При таком уровне ТТГ исключается влияние главного фактора, стимулирующего рост раковой опухоли (см. последний график). Однако использован высоких доз Т4 сопряжено с риском развития стенокардии, тахикардии или сердечной недостаточное у пожилых больных и тахикардии и раздражительности — у более молодых. Кроме того, у женщин в постменопаузе возрастает риск остеопороза.. Это осложнение можно предотвратить введением эстрогенов и дифосфонатов, но план лечения должен быть индивидуальным.